İLGİLİ KİŞİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA
YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
GENEL
AÇIKLAMALAR:
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri
sahiplerine (“Veri Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları
kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’na başvurması
1
gerektiği düzenlenmiştir.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu En Şehir İçi Teslimat Hizmetleri’ne’ (“Veri
Sorumlusu” veya “Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların aşağıdaki yöntemlerle
iletilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU YOLU:
Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanma ile ilgili talebinizi, 6698 sayılı Kanunu’nun 13. maddesinin 1.
fıkrası ve 30356 sayılı ve 10.03.2018 tarihli Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ
gereğince Türkçe ve yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza,
mobil imza ya da Şirket kayıtlarında mevcut elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle iletebilirsiniz.
Şirket’in cevap vermeden önce kimliğinizi doğrulama hakkı saklıdır.
Başvurunuzda;
a) Adınızın, soyadınızın ve başvuru yazılı ise imzanızın,
b) Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numaranızın, yabancı iseniz uyruğunuzun,
pasaport numaranızın veya varsa kimlik numaranızın,
c) Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresinizin,
d) Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numaranızın,
e) Talep konunuzun
bulunması zorunlu olup varsa konuya ilişkin bilgi ve belgelerin de başvuruya eklenmesi gerekmektedir.
Yazılı olarak yapmak istediğiniz başvurularınızı, işbu formu doldurarak ve ekine gerekli belgeleri
ekleyerek veri sorumlusu olarak
• Demirtaş Mh.77052 Sokak N:28/4 / Mersin adresine bizzat/elden teslim edebilir,
• Demirtaş Mh.77052 Sokak N:28/4 / Mersin adresine noter kanalıyla gönderebilirsiniz.
E-posta yoluyla yapmak istediğiniz başvurularınızı info@kuryeen.com e-posta adresine yapabilirsiniz.
KEP yoluyla yapmak istediğiniz başvurularınızı ……… KEP adresimize yapabilirsiniz.
Bu formun ve talebinizin niteliğine göre bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması
gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda, Şirketimiz tarafından
talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar
yaşanabilecektir. Bu durumda, Şirketimiz kanuni haklarını saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle, ilgili
formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi
gerekmektedir.
1
Başvuru Formu’nun doldurulması ile ilgili sorularınız olması halinde sorularınızı iletişim sayfamızda ilan edilen
kanallardan iletebilirsiniz.
2
BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine
göre Şirketimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması
gerekmektedir.
Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi
almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere
iletmek amacıyla talep edilmektedir.
Ad Soyad :
TC Kimlik No :
E-posta :
(belirtmeniz halinde
size daha hızlı yanıt
verebileceğiz)
Adres :
Cep Telefonu :
Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Şirket’e ulaştığı
tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, Şirketimiz, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle
iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir.
Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin
tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar
talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya
alınacaktır.
3
Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan,
üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
☐ Müşteri
☐ Ziyaretçi
☐İş ortağı
☐ Diğer: …………………..
Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz
Birim/Kişi:………………….……………………………. Konu:
☐ Eski Çalışan
Çalıştığınız Yıllar : ………………
☐ Diğer:
………………………………………………
☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarih : ………
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini
belirtiniz
………………………………………………………
Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeni halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
☐ Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
Talep
No Talep
K
Seçiminiz
1 Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek
istiyorum.
2 Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme
faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)
3 Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme
amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek
istiyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)
4 Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü
kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)
5 Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve
bunların düzeltilmesini istiyorum.
Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve
tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi,
ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)
Düzeltilecek veri;
6 Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun
olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin
ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e )
Sadece bir kutu işaretlenebilir.
a)
b)
7 Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No
5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.
Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve
tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi,
ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)
Düzeltilecek veri;
8 Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun
olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin
ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel
verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de ;
a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)
Sadece bir kutu işaretlenebilir.
a)
b)
9 Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik
sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım
aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz
ediyorum.
Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz” alanına yazınız ve itirazınızı
destekleyenbelgeleri ek olarak gönderiniz.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)
Analiz Sonucu Ortaya Çıka n Veri;
10 Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara
uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.
Kanuna aykırılığa konu olan hususu “Seçiminiz” alanına yazınız ve destekleyici belgeleri
ek
olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren
belgeler, gibi)
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)
Kanuna Aykırılığa Konu Ola n Husus;
Aşağıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13üncü
maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :